台大洗腎接錯管疏失》院方堅稱患者死亡與意外無關 北市衛生局明正式要求提報告

2018年06月24日 15:56 風傳媒
台大醫院23日傳出加護病房替患者洗腎時接錯管路,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致1名患者死亡。台北市衛生局25日也將正式行文台大醫院,要求一周內提交接錯管事件書面報告。(取自台大醫院網站)

台大醫院23日傳出加護病房替患者洗腎時接錯管路,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致1名患者死亡。台北市衛生局25日也將正式行文台大醫院,要求一周內提交接錯管事件書面報告。(取自台大醫院網站)

台大醫院昨日傳出加護病房替患者洗腎時接錯管路,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致1名患者死亡。台大醫院於昨日下午發布新聞稿坦承疏失,但強調事關因素眾多,目前證據顯示此意外與患者死亡無關。根據《蘋果日報》報導,該院發言人王亭貴今(24)首度證實,這起接錯管事件發生於上月25日,洗腎室1名護理師在加護病房忙中出錯,應接在RO逆滲透水孔的管線,誤接在一般自來水孔,影響6名重症病患;台大醫院事發後已立即派員向家屬致歉及說明,至於該名護理師的出錯原因及懲處,目前院內還在調查中。台北市衛生局明日也將正式行文台大醫院,要求1週內提交接錯管事件書面報告。

台大接錯管意外事件發生於上月25日,共影響6名重症病患,其中1人在數日後過世;台大昨(23)日雖坦承疏失,但強調患者死因與這起意外無關。《蘋果》報導指出,台大醫院在案發後近1個月,發言人王亭貴今日首度回應,表示案發後院方立即針對6人的血液進行細菌培養,監控1週都未發現有細菌感染,因此研判患者的死亡與接錯管無關;至於另5人後續的病況變化,也排除與此案的關聯性。

王亭貴也表示,事發後院方已立即派員向家屬致歉並說明案情,家屬也都能諒解;外界若對此案有疑慮,院方願意讓第三方公正單位來鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係,釐清外界疑慮。而至於該名護理師的出錯原因與相關懲處,目前還在調查中,待釐清後不排除對外說明。北市衛生局則指出,明日將正式行文台大醫院,要求1週內提交接錯管事件書面報告。

醫事司:已交由台北市衛生局查明,將依調查結果再進行後續處置

針對這起疏失,醫事司司長石崇良表示,台大加護病房的洗腎管線已經做好多年,醫護人員應該很熟悉操作流程,會發生裝錯管路意外令人不解,將查明這起意外的原因,調查後將行文各醫院,提醒不要再犯同樣的錯誤。目前此案已交由台北市衛生局查明,石崇良說,依《醫療法》程序,在發生醫療疏失事件時,由轄區衛生局先行調查,了解這是人為疏失還是系統性失靈狀況,將依調查結果再進行後續處置。

對於有媒體報導,台大接錯管事件事發已過1個月,衛福部才啟動調查,醫事司表示,現行醫療法規並未要求醫師或醫療機構須通報醫療事故。石崇良指出,就「醫療過失」在醫療相關法規中未有通報機制,因此如本次的台大接錯管事件,依目前法規無須通報;但為了加強管理機制,石崇良也表示,新制訂的《醫療事故處理法》已明定重大醫療事件通報機制,新法上路後,往後若發生類似接錯管事件就必須依規定通報。

多數醫院洗腎機已有「防呆裝置」設計來避免出錯 醫界:發生在台大醫院「難以置信」

此次台大醫院發生洗腎機接錯管線疏失,《蘋果》報導指出,有醫界人士坦言,這發生在龍頭台大醫院令人「難以置信」。

多數醫院的洗腎機都已設計防呆裝置,RO逆滲透水和自來水的管線接頭構造不同,慢性洗腎病患於洗腎室,其設備、管線固定,不會有這樣的情況發生;而即使急症患者於加護病房洗腎,須使用活動式洗腎機,醫界人士認為,接線人員若是有經驗的護理師,通常也不會出錯。而如今,為避免操作人員接錯線,多數醫院的洗腎機皆會自行在接頭設計防呆裝置,讓兩者管線接頭設計成大小不一,來避免操作失誤,因此醫界人士研判,台大醫院應是未將洗腎機的接頭設計防呆裝置才會出錯。

台北市長柯文哲今日上午出席活動受訪時,針對台大醫院此次疏失事件表示,這個要照RCA,根本原因分析,要有調查報告才能下結論。媒體追問,連台大醫院加護病房都發生這類疏失,以後是否會造成病人的恐慌?柯文哲認為不會,他表示,自己是醫界出身,「台大再怎麼樣,平均醫術還是最好的。」

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