觀點投書:從世越號看普悠瑪,沒真相的調查報告

2018年12月25日 05:30 風傳媒
「從韓國世越號沉船到台鐵普悠瑪出軌,為何官方調查報告總是令人失望,難道事故沒有真相?」(資料照,顏麟宇攝)

「從韓國世越號沉船到台鐵普悠瑪出軌,為何官方調查報告總是令人失望,難道事故沒有真相?」(資料照,顏麟宇攝)

2014年4月韓國發生令人遺憾的世越號沉沒事故,乘載476人有304人罹難,引發韓國民眾的反政府情緒、社會影響和政治危機,儘管韓國政府成立了「特別調查委員會」經歷數年後,韓國民眾仍不相信調查的真相。立委黃國昌在本月(12月)22日召開記者會,控訴行政院調查的普悠瑪事件報告對真相遮掩,相關官員應送監察院彈劾。從韓國世越號沉船到台鐵普悠瑪出軌,為何官方調查報告總是令人失望,難道事故沒有真相?

今年(2018)4月所上映的韓國世越號紀錄片《那天,大海》,質疑政府所認定「單純意外事故」的證據是否為真,對於官方公佈的AIS(船舶自動識別系統)數據前後說法不一,況且意外所造成的船行軌跡與實際狀況並不吻合。行政院普悠瑪事故調查報告指向列車以141km/h速度進入新馬站彎道,導致列車第1節車廂右側車輪浮起後出軌,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。實際上事故列車因主風泵影響動能問題,在動力異常下從羅東出發就把手置於140km/h段位,並不能代表列車持續以相同速度前進,所以列車以141km/h速度進入彎道是結果,而非導致出軌的原因。

一場世越號沉船意外,引發多少「不信任韓國政府」的後續效應...(圖擷取自Youtube)
「2014年4月韓國發生令人遺憾的世越號沉沒事故⋯⋯儘管韓國政府成立了「特別調查委員會」經歷數年後,韓國民眾仍不相信調查的真相。」(資料照,翻攝自Youtube)

行政院鐵路事故調查小組在21日所公佈的出軌事故調查報告,引用了瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model):形容意外事件能夠被發生, 是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞,某種巧合下空洞可能剛好連成一直線讓光線透射過去。以此延伸,人為疏失或制度上的漏洞,在湊巧發生連鎖效應下讓列車出軌。因此,出軌事故是由一連串事件所導致,分析事故發生因果關係及各個層面失誤,存在組織管理缺失、人員操作失誤、設備故障因素、操作程序不嚴謹及不安全環境等最後導致事故發生。但該報告僅在人員、設備與操作程序有詳細描述,卻沒有對組織管理與不安全的環境進行檢討讓人失望。

經歷四年多世越號在今年(2018)8月所公佈的最新調查,其沉船原因仍未能確定該艘客輪失事原因。而台鐵普悠瑪出軌調查報告,仍欠缺沒有填補存在不同層面下的起司片空洞,可惜的是韓國沒有媒體對沈船的真正原因進行深入報導,台灣媒體也對真正的出軌原因不再感興趣,僅只剩下事故家屬還在苦苦等待真相答案。

*作者為工程師

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